自體動靜脈內(nèi)瘺的血管通路是透析患者首選的血液透析“生命線”。成熟的動靜脈內(nèi)瘺可以為血液透析提供所需足夠血流量的通路，然而， AVF常常出現(xiàn)血栓等并發(fā)癥導(dǎo)致失功，對維持性血液透析( MHD) 患者的生存構(gòu)成巨大威脅。 

　　近日，腎內(nèi)二科為一名患者成功實施剝瘤取栓+球囊擴張手術(shù)，為患者開通保肢之路。

病例介紹

　　患者，男，36歲，以“建立左上肢動靜脈內(nèi)瘺10年，左上肢突發(fā)疼痛2天”為主訴入院?；颊?0年前于外院診斷為尿毒癥，建立左上肢動靜脈內(nèi)瘺，5年前行腎移植手術(shù)，平素時有按摩瘺體行為，2天前無明顯誘因，突發(fā)疼痛、麻木、皮溫降低，活動障礙，現(xiàn)為求診治急來我院，門診以“左上肢橈動脈栓塞”為診斷收入病房。

　　查體顯示：左上肢近吻合口可見一瘤樣擴張，左手掌及指尖皮膚青紫發(fā)紺，沿瘺血管未捫及內(nèi)瘺震顫及搏動。左上肢皮溫較右側(cè)顯降低，左側(cè)肱動脈可捫及搏動，橈動脈未及搏動，尺動脈搏動弱。左手握力降低。

血管彩超提示：左側(cè)橈動脈、吻合口及頭靜脈管腔內(nèi)血栓形成。

　　因該患為急性動脈栓塞，且年齡尚青，保肢需求強烈，需緊急開通靶血管使得遠端肢體得到再灌注，以保證遠期功能，手術(shù)迫在眉睫。為同時滿足手術(shù)效果及微創(chuàng)的目的，經(jīng)科室討論后，決定為該患行DSA引導(dǎo)下左上肢血管造影+溶栓+切開取栓+球囊擴張成型術(shù)+自體動靜脈內(nèi)瘺關(guān)閉+瘤樣擴張切除+橈動脈修復(fù)的hybrid手術(shù)。

　　術(shù)中鈍性分離瘤體，暴露吻合口及吻合口遠、近段橈動脈，可見橈動脈成暗黑色，無搏動。為防止經(jīng)肱動脈切開取栓可能造成的尺動脈栓塞風(fēng)險，同時為達到清除吻合口遠端橈動脈血栓、關(guān)瘺、修補橈動脈、及切除瘤樣擴張，消除血栓形成高危因素的目的，切口擬選擇在吻合口位置，于近吻合口5mm處瘺靜脈離斷瘺血管，順行清除瘤樣擴張內(nèi)血栓。清除瘤體，可見瘤體內(nèi)充滿大量石渣樣鈣化及血栓。

　　自肱動脈造影，見橈動脈起始部開始大量血栓行成，尺動脈血供良好，部分掌深弓，掌淺弓供血中斷。于血管鞘經(jīng)導(dǎo)管注入尿激酶10萬單位溶栓，導(dǎo)絲導(dǎo)管交換引導(dǎo)，將BC4060M 4mm*60mm球囊導(dǎo)入肱動脈段，鏈接氣壓泵行球囊擴張，達10個大氣壓，堵塞肱動脈，拉向遠心端取栓，多次重復(fù)，退出球囊再次造影見橈動脈血栓消失，管腔通暢。

　　拔出血管鞘，測試近段橈動脈噴血良好。阻斷近段橈動脈，沖洗管腔，7-0 Prolene線縫合修補橈動脈。松開阻斷鉗，橈動脈搏動良好，手部較術(shù)前紅潤，4-0可吸收線縫合皮膚，無菌敷料覆蓋。術(shù)畢，患者安返病房。術(shù)后囑患者艾多沙班30mg QD口服一個月，按時復(fù)查，門診隨診。

延伸閱讀

　　目前認為AVF血栓形成與內(nèi)瘺血管平滑肌細胞、內(nèi)皮細胞的損傷引起的內(nèi)膜增生有關(guān)，如造瘺手術(shù)時靜脈被拉伸，血管成形術(shù)、穿刺對內(nèi)皮和平滑肌細胞所造成的損傷，糖尿病腎病患者的高血糖以及腎臟尿毒素的存在等諸多因素都會促使血管內(nèi)膜增生、血管再狹窄，形成血栓。

　　此例病例為棄用5年之久的AVF，且存在近瘺口的巨大瘤樣擴張，本身瘤樣擴張就是血栓的高發(fā)部位，猶如一個巨大的血栓庫，加上長期瘤后的血流動力學(xué)改變，極易導(dǎo)致瘤體近心端血管的內(nèi)膜增生、狹窄及閉塞。

　　鑒于此，在透析過程中，抗瘀溶栓成為保證血液透析通路通暢的基本手段。減少血管狹窄及鈣化、血腫及血栓形成等并發(fā)癥，保障維持性血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺的長期有效使用。

文圖/腎內(nèi)二科 高振宇

審稿/腎內(nèi)二科 馬艷

校對/內(nèi)科黨總支 蒲玉

編輯/宣傳企劃科 徐劍